Portfolio Fiche Client par Koala2007Mise à jour le 1 mai 20241 mai 2024Laisser un commentaire sur Fiche Client Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Nom *PrénomNomNuméro et rue *Code postal et ville *Date de naissance *Numéro de téléphone *E-mail *Avez-vous déjà reçu un massage ? *OuiNon Quelles sont vos préférences ? Y-a-t-il des zones du corps à ne pas masser ? OuiNonSi oui, lesquelles ? Avez-vous des problèmes de circulation ? *OuiNon Avez-vous déjà eu une thrombose ? *OuiNonSi oui, à quelle date ? Avez-vous déjà eu une maladie grave ? *OuiNonSi oui, laquelle et à quelle date ?Avez-vous subi une intervention chirurgicale ? *OuiNon Endéans les trois moisAvez-vous eu une ou des fractures ? *OuiNon Endéans les trois moisSi oui à quel(s) endroit(s) ? Avez-vous eu des douleurs ? *OuiNon Endéans les trois moisSi oui à quel(s) endroit(s) ? Avez-vous eu des inflammations ? *OuiNon Endéans les trois moisSi oui à quel(s) endroit(s) ? Avez-vous eu des problèmes de peau ? *OuiNonEndéans les trois moisSi oui, lesquels :Souffrez-vous de : *ArthriteCancerProblème cardiaqueDiabèteProblème digestifMaladie infectieuse ou contagieuseOstéoporoseProblème de tensionAucun de ces problèmes Suivez vous un traitement médical ? *OuiNonSi oui lequel ?Souffrez-vous d’allergie ? *OuiNonSi oui laquelle ?Êtes-vous enceinte ? *OuiNon Avez-vous des remarques ?Après avoir pris connaissance de ce questionnaire, je certifie que tous les renseignements donnés sont exacts et complets. *OuiCe questionnaire est strictement confidentiel.Envoyer
